Préinscription - AP410111- Bien souscrire l'Assurance Santé individuelle

Particulier / indépendant Entreprise

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez.

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier

Ville

Code postal

Pays

Date de naissance du particulier

Civilité du particulier

Reconnaissance travailleur handicapé

Nationalité du particulier

Profession du particulier

Sélectionnez ce mode si c’est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

SIRET

Adresse de l'entreprise

Adresse de l'entreprise (Ville)

Adresse de l'entreprise (Code postal)

Adresse de l'entreprise (Pays)

Etat ou collectivité territoriale ?

Site web de l'entreprise

Ville de l'enregistrement du RCS

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par MARECHAL Recrutement & Formation afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité